Wat is eigenlijk een fout? De psycholoog James Reason kan het weten. Sinds hij begin jaren ’70 thuis per ongeluk kattenvoer in de theepot gooide, heeft hij onderzoek gedaan naar menselijke fouten en vergissingen.
Als je aanneemt dat de beste manier om de wereld te verbeteren het toegeven van je eigen fouten is, dan is het wel goed om te weten wat we onder een fout verstaan. Bij mijn eerdere blogs werd terecht opgemerkt dat het ‘toegeven van fouten’ wel erg riekt naar christelijke zonde en boetedoening. Bij deze een poging om tot een zakelijker en wetenschappelijker begrip van fouten te komen.
James Reason hanteert de volgende definitie:
“The term error will be applied to all occasions in which a planned sequence of mental or physical activities fails to achieve its desired goal without intervention of some chance agency” 1
Belangrijke aspecten zijn dat er sprake is van een intentie en de afwezigheid van toevalligheden. Reason noemt als voorbeeld dat je door rood licht rijdt omdat je door een wesp wordt gestoken. Volgens zijn definitie is in dit geval het door rood rijden geen fout, omdat het veroorzaakt wordt door de onverwachte wespensteek.
Na tientallen jaren van onderzoek is de psycholoog tot de onderstaande categorisering van menselijke fouten gekomen.
- skill-based errors, slipses and lapses (Uitglijders en afdwalingen)
- rule-based mistakes (vergissingen op basis van regels)
- knowledge-based mistakes (fouten op basis van kennis)
- violations (overtredingen)
- latent failures (latent menselijk falen)
Ad 1. Uitglijders en afdwalingen zijn vergissingen die te maken hebben met vaardigheden en routine handelingen. Bijvoorbeeld het intrappen van het gaspedaal in plaats van de rem. Volgens Reason worden deze categorie fouten vaak veroorzaakt door een gebrek aan aandacht en/of een verstoring in het gebruikelijke patroon.
Ad 2. Rule-based mistakes zijn vergissingen die indruisen tegen bepaalde regels die ons wel bekend zijn. Bijvoorbeeld bij autorijden proberen we ons over het algemeen aan de verkeersregels te houden, maar soms vergissen we ons en vergeten bijvoorbeeld rechts voorrang te geven. Dit is een rule-based mistake.
Ad 3. Knowledge-based mistakes zijn vergissingen waarbij de uitvoering van de handelingen in principe goed gaat, maar waarbij onze inschatting van de situatie (onze kennis) niet correct was. Bijvoorbeeld het inhalen van een auto kan fout gaan omdat je de snelheid van een tegenstander verkeerd hebt ingeschat. Je voert dan de handeling op zich correct uit, je haalt in op een weg waarop dat mag en je maakt zelf ook voldoende vaart, maar de tegenligger rijdt veel harder dan is toegestaan en dat had je niet goed ingeschat. Dit is een een knowledge-based error.
Ad 4. Violations zijn doelbewuste overtredingen van de regels met een ongewenst resultaat. Ze kunnen het gevolg zijn van regels die niet passend zijn en ze kunnen zelfs nodig zijn in een bepaalde situatie, bijvoorbeeld het op een fietspad rijden met de auto om uit te wijken voor een ambulance. Maar het kan ook een doelbewuste overtreding zijn, bijvoorbeeld het te hard rijden op de snelweg, gewoon omdat het leuk is.
Ad 5. Latent failures zijn ‘systeemfouten’, fouten die door menselijk toedoen in een systeem sluipen en vaak al heel lang sluimerend aanwezig zijn voor er ernstige ongelukken gebeuren. Bijvoorbeeld het onderhoud van wegen kan jaren lang heel slecht zijn zonder dat het gevolgen heeft, maar dan na een koude winter met veel ijs en sneeuw ontstaan er zulke grote gaten in de wegen dat het valpartijen veroorzaakt. Milieuvervuiling en de opwarming van de aarde kun je als latent failures beschouwen. Dit type fouten is natuurlijk het meest complex en het moeilijkst te voorkomen en herstellen.
Het aardige van deze indeling is dat je je realiseert dat de menselijke ‘comedy of errors’ aanzienlijk maar niet oneindig is. De meeste vergissingen en fouten zijn niet heel erg en kunnen gewoon gecorrigeerd worden. Meestal is het pas een opeenstapeling van fouten die rampzalige gevolgen heeft. James Reason noemt dat het Gatenkaasmodel. Rampen zoals bij Tsjernobyl laten een aaneenrijging van fouten zien: systeemfouten, managementfouten, individuele beoordelingsfouten, vergissingen en verkeerd uitgevoerde routinehandelingen.
Psychologisch onderzoek in de medische sector laat zien dat het toegeven van fouten lastig. Naar schatting maken artsen in 1 op de 10 gevallen fouten met diagnoses en behandelingen, maar zij zitten in een cultuur waarin het toegeven van fouten niet standaard is. Slechts in 25 tot 30% van de gevallen worden fouten ook daadwerkelijk gemeld aan de betrokken patiënten en hun familie. Er is nog veel discussie of artsen fouten bekend moeten maken, zeker in Amerika waar schadeclaims dreigen, maar het is volgens de emeritus hoogleraar Reason wel zo dat “denial and defend strategy” van fouten onacceptabel is in de eenentwintigste eeuw.
Hear, hear.
Eén antwoord op “Menselijke fouten”